段落對比謙遜贏家與自我祝賀的預測者,討論事後偏見及領先時自滿,也把挫折連到重新努力。
審核有利個案
人容易仔細檢討虧損,卻略過勝利。好結果可能掩蓋違規、幸運或未計風險。兩邊都檢討,才分清應重複與只是碰巧有效的事。
應用例子
假設方法違反定義,但得到好結果。把這當原方法證據,會混合運氣與不同決策。
案例連繫
以往成功不是新的安全測試。用這案例問:好結果是否掩蓋了脆弱流程?
挑戰者號:檢視決策過程
事實
羅傑斯委員會發現發射決策有嚴重缺陷,包括安全疑慮未能有效傳達。
背景
1986年1月挑戰者號發射前,工程師提出固體火箭助推器接頭與低溫疑慮。羅傑斯委員會其後重建疑慮在組織中的傳遞過程。
結果
委員會指發射決策有缺陷,涉及溝通失效及工程證據與管理判斷衝突。問題是組織決策流程失效,而非只因最後結果不利。
- Thiokol工程師最初建議不要在預報低溫下發射。
- 內部討論後,管理層改變建議。
- 過往O形環損傷與爭議的關鍵資料,沒有傳到重要的高層發射負責人。
案例分析
以往好結果可藏起未解流程弱點。用虧損後同一問題檢討有利個案:作了哪些假設、有哪些證據、哪裏可能失效?發射檢討說明,最終結果不能代替檢查疑慮如何評估。
試一試
選好結果,列一項應重複決定、一項不確定性,以及一項被掩蓋的錯誤。
